O que é?

Esse é um trabalho de conclusão do curso de bacharel em enfermagem da Escola de Enfermagem da USP. Esse projeto de pesquisa de produção tecnológica foi desenvolvido pelo estudante Diego Ferreira Ruiz de Paula sob a orientação da profa Dra Heloisa Helena Ciqueto Peres junto ao Grupo de Pesquisa do CNPq Grupo de estudos e pesquisas de tecnologia da informação nos processos de trabalho em enfermagem.

Esse sistema tem por objetivo auxiliar os profissionais de enfermagem no registro da documentação de enfermagem. de forma concisa, precisa e padronizada , integrando ao prontuário eletrônico do paciente.

Anotação de Alta




Paciente saiu de alta hospitalar






Escala de Glasgow:

Tinha algo para devolver para o paciente?
Foi entregue?



Transporte por conta











Anotação de Admissão




Admitido na/no

Proveniente da/do




Escala de Glasgow:

Condições de Higiene

Tipo de Lesão

Lesão Corto-contusas

Hematoma

Ulcera Por Pressão

Ulcera crônica

Queimadura

Foi realizado algum procedimento?
Procedimentos / Cuidados prestados
Sinais Vitais
Punção Venosa
Coleta de Exames

Tinha algo para recolher de pertences ou de valor do paciente?
O que foi recolhido
Foi perstada alguma orientação?
Anotação de Aspiração Oral




Motivo da Aspiração





Possui mais datalhes a auscuta?


Coloração de Secreção

Quantidade de Secreção

Espessura da Secreção

Teve Alguma Intercorrência

Anotação de Cuidados Imediatos com o RN




Rn nascido de

A nota de Apgar foi:


Coloração de secreção aspirada por via oral/nasal

Quantidade de Secreção

Características do Vérnix

Rn Possui Bossa?

Medidas Antropométricas



Foi adminstrado a Vitamina K

Foi coletado sangue do coto umbilical?

Coto Umbilical possui duas artérias e uma veia?

Possui alguma má-formação?

Data de validade das Lampadas de Fototerapia

Teve alguma intercorrência?

Data que Rn foi para o berçario

Hora que Rn foi para o berçario

Curativos/ Lesões




Escolha qual modelo de Anotação desejado




Realizada troca de curativo de lesão em região

No lado

Quantidade de exsudato

Aspecto de exsudato

Odor de exsudato

Leito da ferida com tecido

Descolocamento

Possui ponto de necrose ou esfacelo?

Em porção

Pele peri lesão

Bordos da ferida com contorno:

Relata dor na escala de 0 a 10 de

Medicado conforme ___ item de PM

Trocado curativo de incisão cirúrgica em

Quantidade de exsudato

Aspecto de exsudato

Bordas da ferida operatória

Leito da ferida com tecido

Descolocamento

Pele peri lesão