O que é?

Esse é um trabalho de conclusão do curso de bacharel em enfermagem da Escola de Enfermagem da USP. Esse projeto de pesquisa de produção tecnológica foi desenvolvido pelo estudante Diego Ferreira Ruiz de Paula sob a orientação da profa Dra Heloisa Helena Ciqueto Peres junto ao Grupo de Pesquisa do CNPq Grupo de estudos e pesquisas de tecnologia da informação nos processos de trabalho em enfermagem.

Esse sistema tem por objetivo auxiliar os profissionais de enfermagem no registro da documentação de enfermagem. de forma concisa, precisa e padronizada , integrando ao prontuário eletrônico do paciente.

Anotação de Alta




Paciente saiu de alta hospitalar









Escala de Glasgow:

Tinha algo para devolver para o paciente?
Foi entregue?




Transporte por conta












Anotação de Admissão




Admitido na/no


Proveniente da/do







Escala de Glasgow:




Condições de Higiene




Tipo de Lesão


Lesão Corto-contusas


Hematoma


Ulcera Por Pressão


Ulcera crônica


Queimadura






Foi realizado algum procedimento?

Procedimentos / Cuidados prestados
Sinais Vitais

Punção Venosa

Coleta de Exames



Tinha algo para recolher de pertences ou de valor do paciente?
O que foi recolhido

Foi perstada alguma orientação?
Anotação de Aspiração Oral




Motivo da Aspiração









Possui mais datalhes a auscuta?



Coloração de Secreção


Quantidade de Secreção


Espessura da Secreção


Teve Alguma Intercorrência


Anotação de Cuidados Imediatos com o RN




Rn nascido de


A nota de Apgar foi:




Coloração de secreção aspirada por via oral/nasal


Quantidade de Secreção


Características do Vérnix


Rn Possui Bossa?


Medidas Antropométricas




Foi adminstrado a Vitamina K


Foi coletado sangue do coto umbilical?


Coto Umbilical possui duas artérias e uma veia?



Possui alguma má-formação?



Data de validade das Lampadas de Fototerapia


Teve alguma intercorrência?



Data que Rn foi para o berçario


Hora que Rn foi para o berçario


Curativos/ Lesões




Escolha qual modelo de Anotação desejado





Realizada troca de curativo de lesão em região


No lado


Quantidade de exsudato


Aspecto de exsudato


Odor de exsudato


Leito da ferida com tecido


Descolocamento


Possui ponto de necrose ou esfacelo?



Em porção


Pele peri lesão


Bordos da ferida com contorno:


Relata dor na escala de 0 a 10 de


Medicado conforme ___ item de PM

Trocado curativo de incisão cirúrgica em


Quantidade de exsudato


Aspecto de exsudato


Bordas da ferida operatória


Leito da ferida com tecido


Descolocamento


Pele peri lesão